Fiche mission

E-Mail de l'expéditeur

L'assuré

Nom	Prénom
Rue	Numéro de maison
Code postal	Commune
Téléphone/GSM	E-Mail
Fax	Assujetti TVA ?
N° de TVA	% de récupération %
Handicapé ?	TVA 6% ?
Propriété du véhicule :

Le courtier

Numéro de dossier	Nom
Rue	Numéro de maison
Code postal	Commune
Téléphone	Fax
E-Mail

La compagnie mandante

Nom	N° de POLICE
N° de SINISTRE	Date de sinistre
Valeur assurée HTVA	Situation des dégâts

Type de mandat

CE :	CAS :
PRIVE :	DM :
RC :	Vol :
Autres :

Le véhicule

Marque	Type
Plaque	1^ère mise en circulation
Immobilisé ?	Châssis

Le réparateur

Nom	E-Mail
Rue	Numéro de maison
Code postal	Commune
Téléphone	Fax

Description du dommage et commentaires

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